契約情報変更依頼書記入例

記入例は青字、説明は赤字になっております
記入例を参考に、契約情報変更依頼書に必要事項をご記入の上、印鑑証明と合わせて、弊社宛にご郵送下さい。
必要事項が記入されていない場合、印鑑証明が同封されていない場合には、変更処理を受け付ける事ができませんのでご注意下さい。

D4Uサービスで登録されている契約情報の書き換えを依頼致します。
本人確認のために、契約者の印鑑証明を同封し、捺印致します。

依頼日：　　2002年12月1日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本依頼書を送付する日付をご記入下さい。

契約者番号：77777　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理ページへのログイン用のユーザID（数字）をご記入下さい。

契約者名：　ヒューメイア　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印）　
お申込時の名義をご記入下さい。また、押印は印鑑登録されているものをお願い致します。なお、登記されていない団体の場合や登録時と住所が異なる場合には別途ご相談下さい。

担当者名：　山田太郎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お申込時の担当者のお名前をご記入下さい。

変更理由

　登録時のメールアドレスのプロバイダを解約し、利用できなくなったため。

　変更が必要な理由をわかりやすく簡潔にご記入下さい。　

変更依頼項目
変更する項目にチェックをつけてください

メールアドレス：sample@aa.co.jp　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
登録時のメールアドレスが使えない時などはこちらにご記入下さい。

パスワード：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現在ご利用されているパスワードがわからない場合、担当者変更でパスワードの変更が必要な場合にご記入下さい。

その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
その他、変更を依頼される場合には、変更する項目、内容をこの欄にご記入下さい。

備考

注意事項：別紙記入例のように必要事項をご記入の上、ご送付下さい。
訂正を行う場合には、必ず、二重線で消去後、訂正印を押してください。
なお、印鑑証明と異なる印を押されている場合、必要事項が記載されていない場合には無効になります。