ドメイン名管理者変更依頼書（登録者による申請）

現在のドメイン名管理者と連絡が取れないため、下記のドメイン名の指定事業者変更手続を行いますので、承認をお願いいたします。
本人確認のために、署名押印および、登録者(代表者)本人の印鑑証明(原本)を同封致します。

依頼日：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ドメイン名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

登録者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印）
※登録者様が法人の場合(属性型/汎用JP共通)：登録組織名及び代表者様名をご記入の上、社印(代表者印)をご捺印ください。

担当者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

TEL&FAX：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

メールアドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

直接申請を行う理由

変更先の指定事業者名：

備考

訂正を行う場合には、必ず、二重線で消去後、訂正印を押してください。
なお、印鑑証明と異なる印を押されている場合や必要事項が記載されていない場合には無効になります。

申請されたドメイン名に関し、現在の管理者が変更を拒否した場合、本申請書は無効となります。

レジストリあるいはレジストラの登録者情報と本人確認書類の情報に違いがある場合は、その経緯が確認できる公的な書類が必要となります。
公的書類の例としては、履歴事項全部証明書(原本)、住民票(原本) などになります。

汎用JPドメイン名の場合、このドメイン名を含み、同じ登録者番号で登録されているすべてのドメイン名が本申請の対象となります。